Riportiamo la traduzione di questo interessante articolo apparso sulla prestigiosa rivista medica americana Journal of the American Medical Association.
Amy Ship, MD
Dott. Ship è professore associato di Medicina alla Harvard Medical School, Divisione di Medicina Generale e Cure Primarie, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.
PAROLE CHIAVE: adolescente, caso clinico Crossroads: risposte dei lettori, dieta, riduzione, l'obesità, i genitori, l'educazione del paziente come argomento, perdita di peso.
Presentazione del caso clinico
K è una obesa di 14 anni,una ragazza che sta lottando con la perdita di peso. Vive nella grande area metropolitana di Boston. K ha cominciato ad aumentare di peso all'età di 8 anni. Negli ultimi 7 anni, il suo peso è salito da 9 a 13 kg all'anno (Figura). Il suo peso massimo è di 116 kg, che le conferisce un indice di massa corporea di 40. Il suo menarca è stato all'età di 11 anni e il suo ciclo mestruale è regolare. Racconta di aver provato vari programmi di perdita di peso, ma di aver fallito nel seguirli o che non hanno funzionato. Non ha mai perso più di 2 kg con ogni sforzo mirato.
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| Grafico della crescita |
In una giornata tipica, K salta la prima colazione, il pranzo a sua scuola è perciò il suo primo pasto della giornata. Mangia tutto ciò che è servito in mensa, spesso qualcosa di "grasso", con una piccola insalata e del latte al cioccolato. Quando torna a casa da scuola, comincia una merenda con del cibo “spazzatura”. Nel corso del pomeriggio, probabilmente lei avrà mangiato una o più porzioni dei seguenti cibi: patatine al forno, una o due barrette ai cereali, 2 o più "pacchetti da 100-calorie" (merende preconfezionate con un input calorico ridotto), un bicchiere di latte all' 1% di grasso, cracker, o della pasta con formaggio.
Consuma con i suoi genitori la cena, che spesso consiste in pollo fritto, pasta con formaggio, o un hamburger. Le verdure ci sono raramente sul piatto. Dopo cena, lei regolarmente mangia dell'altro, ingerendo 1-3 snack mentre lavora al suo computer. K non mangia abitualmente dessert a cena e non beve bevande zuccherate. K non guarda la televisione con regolarità. Aveva l'abitudine di andare a cavallo diverse volte alla settimana, ma sono diversi anni che non lo fa. La sua unica attività fisica regolare è andare a casa da scuola a piedi, circa 1,5 km ogni giorno.
A K è stato detto dal suo pediatra che aveva bisogno di perdere peso altrimenti potrebbe sviluppare il diabete. K ha vissuto molestie a scuola e online, tutte legate alla sua obesità. C'è stata anche tensione significativa tra K e i suoi genitori, specialmente la madre, circa le sue abitudini alimentari e l' aumento di peso progressivo.
K è stata adottata alla nascita. Il suo padre biologico è obeso. I suoi genitori adottivi sono in sovrappeso. K non beve alcolici, non fa uso di droghe, sigarette o fumo.
K non ha avuto ricoveri o interventi chirurgici. All'esame, K pesa 112 kg ed è alta 1,71 m,avendo un indice di massa corporea di 40,2. La sua pressione arteriosa è 131/83 mm Hg, ripetuta 118/70 mm Hg. Il solo altro dato anomalo dell' esame obiettivo consiste in una area patologica cutanea sul collo, diagnosticata come acanthosis nigricans.
K: il suo punto di vista
Quando ho compiuto 8 anni, ho cominciato a capire che gli altri bambini mi guardavano come se fossi diversa. Penso che quando sei un ragazzino è difficile monitorare ciò che mangi, perché i tuoi amici ti chiederebbero continuamente che razza di cosa stai facendo e perchè la fai.
Ho provato alcune diete diverse. Ho provato una dieta a base di formaggio Cottage Cheese (ndt: formaggio fresco leggero), ma non ha funzionato. Poi per 3 giorni, ho provato la pillola a base di bacche acai ma non ha fatto nulla così ho smesso di prendere anche quelle. Ho partecipato anche ad alcune attività. Andrei ai corsi Weight Watchers, ma non credo che riuscirei a seguire il programma. Durante l'estate e l'autunno, ho provato a fare hockey su prato, ma la mia caviglia mi ha fatto male quindi non ho potuto continuare a farlo.
E' mia madre che di solito prepara i pasti. Ci sono lotte enorme tra di noi quando ho voglia di mangiare qualcosa che non è sano. I miei genitori in questi casi mi dicono: "No, lascia stare; no, quello non si può avere; no, così aumenterai di peso."
Per esempio, se voglio una ciotola di patatine prima di cena, allora mi direbbero: "No, questo non si può avere." Quando andiamo a cena fuori, loro continuamente stanno a guardare ciò che mangio e io ho cominciato a pensare che sia difficile andare da qualche parte senza essere sgridata. Voglio dire, abbiamo sempre cibi sani a casa. Per lo più tutto in casa nostra è a ridotto contenuto di grasso, light, senza zucchero, ma se soltanto volessi uno spuntino di solito nasce un disaccordo tra noi.
Ho avuto qualche difficoltà a scuola. Circa un mese e mezzo fa, ci sono stati alcuni ragazzi di un' altra città che online, su Facebook, mi hanno chiamata con nomi molto brutti. Un ragazzo mi ha anche mandato un messaggio sms in cui la parola "grasso" c'era ben 25 volte. Poi mi ha anche chiamato ma io ho continuato a ignorarlo e ho deciso di cambiare il mio numero di telefono perché è stata una cosa davvero brutta. Alla fine abbiamo addirittura chiamato la polizia. Credo che sia stata la cosa peggiore che mi sia successa. Tuttavia, circa 2 settimane fa, un altro ragazzo che non ho mai incontrato (non l'ho mai visto) mi ha mandato dei messaggi chiamandomi con quei nomi brutti. Le cose però mi pare che stiano andando un po' meglio di prima.
Credo davvero che sia importante perdere peso. Se hai i tuoi genitori che ti fanno pressione dicendo che devi farlo o medici che dicono che devi farlo, non c'è ragione altrettanto forte e motivante. Ho capito per la prima volta che perdere peso è importante quando sono stata in un certo negozio. In quel giorno ho capito che avrei voluto soltanto essere in grado di mettermi tutti quei vestiti che i miei amici stavano comprando e questo mi ha fatto davvero male in quel momento. E 'stato allora che mi sono detta che ho bisogno di cambiare e penso che sia questo ciò che realmente mi ha portato dove sono ora.
La madre di K: il suo punto di vista.
Probabilmente la sfida più grande che io e mio marito abbiamo davanti è quella di essere capaci di di tirarci indietro. Io la guardo sempre, la correggo sempre e cerco sempre di impedirle di fare cose. Sono quasi ossessiva su quello che mangia, su quello che non mangia. Mio marito e io siamo andati da uno psicologo, ed è stato lui a dirci che dobbiamo fare marcia indietro perché così non facciamo che peggiorare le cose. Questa è la sfida più grande. Penso che mi sento a volte come se fossi solo il guardiano del cibo.
DOMANDE PER I LETTORI
Qual è la definizione di obesità infantile? Quali sono le conseguenze immediate mediche e psicologiche dell'obesità nei bambini? Perché l'obesità infantile è così difficile da trattare? Quali sono le opzioni terapeutiche? Quali strategie parentali possono essere utilizzate per promuovere un cambiamento?
Risposta di Brian E. Hunt, PhD, Wheaton College
Sebbene estrema, la presentazione del caso clinico di K è tipica, sia per i bambini che per gli adulti. Sono tipici l' attenzione sul controllo del peso a breve termine, l'utilizzo del metodo del salto del pasto nel tentativo di ridurre l'apporto calorico, lo stress familiari e sociale legati alla obesità della ragazza e la mancanza di attività fisica sostenuta.
Ma che consigli dare a K e alla sua famiglia?
In primo luogo il termine dieta, e cioè l'insieme di strategie volte a una rapida perdita di peso, dovrebbe essere eliminato dalla discussione.
Una significativa e rapida perdita di peso comporta adattamenti psicologici e biologici destinati a ridurre al minimo la perdita di riserve di energia.
Forse il più famoso studio sull'argomento è stato condotto da Ancel Keys durante la seconda guerra mondiale: ha dimostrato una maggiore fissazione sul cibo, una ridotta sazietà al momento di mangiare, un aumento dell'ansia e della depressione, e dei disturbi del comportamento alimentare tra uomini sottoposti a una sostanziale restrizione calorica [1].
Altri studi hanno dimostrato che la rapida perdita di peso porta a cambiamenti sostenuti nella secrezione ormonale di ormoni correlati al senso di sazietà, il che rende difficile sostenere la riduzione di apporto calorico necessaria a sostenere una persistente perdita di peso [2].
Per quanto riguarda l'obesità di per sé, dovrebbe esserle consigliato di iniziare a mangiare una colazione ricca di nutrienti. Diversi studi hanno dimostrato che saltare un pasto comporta ad un aumento dell'apporto calorico al momento del pasto successivo. K.S.Stote e colleghi hanno dimostrato che saltare il pasto porta ad aumento della fame prima dei pasti, ad un aumento del desiderio di mangiare, alla fissazione psicologica sull'argomento cibo, e alla ridotta sensazione di sazietà mentre si mangia [3].
Non solo K dovrebbe mangiare di più, ma lei e i suoi genitori dovrebbero prolungare il tempo dedicato al momento del pasto. Diversi anni fa Andrade ha riferito che un aumento della durata del pasto portato ad un senso di maggiore sazietà e a ridurre l'apporto calorico [4]. Peptide YY e GLP-1, ormoni legati alla sazietà, sono aumentati nelle persone che consumano un pasto in 30 minuti rispetto ai 10 minuti [5]. Quindi sedetevi e gustate la prima colazione e la cena insieme, e mamma e papà dovrebbero essere incoraggiati a smettere di concentrarsi sul peso corporeo della figlia.
Mentre l'obesità infantile è un fattore di rischio indipendente per l'obesità degli adulti, diabete, malattie cardiache e alcune forme di cancro, il miserabile fallimento di programmi di perdita di peso per la produzione a lungo termine di perdita di peso ha spinto i medici, i dietologi, e fisiologi di concentrarsi di più sui comportamenti salutari in grado di migliorare la salute cardiovascolare e metabolica indipendente dalla massa corporea.
Nel corso della riunione più recente dell'American College of Sports Medicine, si è tenuto un simposio che ha affrontato la questione dal titolo "La perdita di peso come Esito principale può minare i programmi di trattamento obesità?". La raccomandazione definitiva è stata di concentrarsi su tutti gli indici di salute - il colesterolo ridotto, l'attività adrenergica, il glucosio nel sangue, l' aumento della capacità aerobica, la compliance delle arterie, e la massa muscolare scheletrica. Tutti questi fattori possono essere migliorate con modeste variazioni di massa corporea, migliorando il rischio complessivo di malattie cardiovascolari e metaboliche nell'adulto.
Anche se non citato, il sonno può essere un fattore importante da considerare. Durante il sonno ci sono aumenti considerevoli dell'ormone umano della crescita, importante per mantenere la massa corporea magra, e una diminuzione del cortisolo, importante per l'immagazzinamento dell'energia come tessuto adiposo. Perciò noi vorremmo che la ragazza aumentasse la sua attività fisica, ma anche che avesse un sonno adeguato, che è un fattore importante per la gestione del peso.
Infine, abbiamo dobbiamo assolutamente applaudire e incoraggiare K per i suoi tentativi di essere fisicamente attiva - tornare a casa da scuola e giocare a hockey su prato. Questi tipi di attività devono essere incoraggiati. Non tanto per perdere peso, ma per migliorare la sua funzione psicologica (riduzione dei sintomi di depressione di cui soffre probabile) e la sua salute cardiovascolare e metabolica. Anche se l'esercizio non ha dimostrato di essere una strategia vincente a lungo termine la perdita di peso, è una parte importante di un ampio piano di gestione del peso, come indicato nella pubblicazione sulla posizione ufficiale dell' American College Sports Medicine su "Strategie di attività fisico appropriato intervento per la perdita di peso e Prevenzione di recupero del peso per Adulti "[6].
In sintesi, K e la sua famiglia dovrebbero essere incoraggiati a smettere di pensare a breve termine sul tema della perdita di peso. In effetti, K. dovrebbero essere incoraggiati a mangiare cose appetitose, cibi densi di nutrienti con maggiore regolarità, e di rallentare e godersi questa esperienza. Va posto l'accento sul miglioramento della salute cardiovascolare e metabolica piuttosto che sul peso corporeo. L'attività fisica dovrebbe essere inclusa come parte del suo piano, ma non per perdere peso. Forme più sociali di attività fisica o gioco potrebbero essere preferibili, perchè spesso il supporto sociale svolge un ruolo chiave nella perseveranza nel seguire un piano terapeutico.
1.Kalm LM, Semba RD. They starved so that others be better fed: remembering Ancel Keys and the Minnesota experiment. J Nutr. Jun 2005;135(6):1347-1352.
2.Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. Oct 27;365(17):1597- 1604.
3.Stote KS, Baer DJ, Spears K, et al. A controlled trial of reduced meal frequency without caloric restriction in healthy, normal-weight, middle- aged adults. Am J Clin Nutr. Apr 2007;85(4):981-988.
4.Andrade AM, Greene GW, Melanson KJ. Eating slowly led to decreases in energy intake within meals in healthy women. J Am Diet Assoc. Jul 2008;108(7):1186-1191.
5.Kokkinos A, le Roux CW, Alexiadou K, et al. Eating slowly increases the postprandial response of the anorexigenic gut hormones, peptide YY and glucagon-like peptide-1. J Clin Endocrinol Metab. Jan;95(1):333-337.
6.Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American College of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. Feb 2009;41(2):459-471.
