lunedì 23 maggio 2011

La crescita e lo sviluppo normale

Vi presentiamo il resoconto dell'incontro tenuto dal Professor Alessandro Sartorio presso la Scuola Primaria Muratori e Menotti Pio di Via Muzio a Milano.

La crescita e lo sviluppo normale
Prof. Alessandro Sartorio
Primario, Divisione di Auxologia e Malattie Metaboliche
Direttore, Laboratorio Sperimentale di Ricerche Auxo-Endocrinologiche
Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano e Verbania
Responsabile, Centro per i Disordini della Crescita,
Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano

Si tratta di un tema ampio, che richiederebbe diverse ore solo per affrontare alcuni degli aspetti riportati nel volantino del nostro incontro. Di seguito saranno considerati i temi di carattere più generale, che potranno poi essere oggetto di ulteriore approfondimento sul sito www.cresceresani.it.


Introduzione all’auxologia
Tanner, uno dei padri della moderna auxologia (la scienza che studia la crescita e lo sviluppo), ricordava spesso che “Un bambino che cresce bene è un bambino che sta bene, visto che la sua crescita riflette il suo stato di benessere fisico, psichico e nutrizionale”.

Altezza
Quando si parla di crescita staturale bisogna ricordare che non segue un andamento regolare, con il guadagno maggiore in lunghezza nei primi due anni di vita.
Per semplificare, un bambino normale alla fine del primo trimestre di vita ha già guadagnato 10 cm, con una lunghezza alla fine del primo anno che è circa il 50% in più rispetto alla nascita.
Per fare un esempio, se un bambino alla nascita è alto 50 cm al primo compleanno sarà, in media, alto 75 cm circa.
Dopo il secondo anno la velocità di crescita diminuisce progressivamente, come vedremo meglio nelle carte di crescita, per raggiungere il valore più basso (4-5 cm) poco prima dell’inizio della pubertà, quando si assiste al picco di velocità di crescita che porta successivamente alla statura definitiva da adulto.

Perché è importante la crescita.
Un genitore può essere interessato alla crescita perché un bambino che non cresce correttamente può avere una qualche malattia, oppure per ragioni psicologiche.
La maggior parte delle preoccupazioni del genitore sono ingiustificate, dato che la bassa statura è nella stragrande maggioranza dei casi una situazione normale, legata alla familiarità.

La misura
La misurazione corretta è fondamentale, spesso viene fatta purtroppo in maniera approssimativa tanto che a volte, quando si fanno misurazioni ripetute in modo molto impreciso (o con strumenti starati), si rilevano bambini che risultano più bassi rispetto all'anno precedente.
La misurazione deve essere possibilmente fatta sempre nello stesso momento della giornata.

Le carte di crescita.
Come sono fatte le carte di crescita. Sulle carte sono riportate delle curve corrispondenti a una serie di linee che corrispondono ai “centili”. La linea centrale è il “50° centile”, ossia il valore medio della grandezza in esame (in questo caso l'altezza) per la popolazione di riferimento (in questo caso bambini).
Un bambino la cui altezza e peso sono sulla curva del 50° centile è perfettamente nella media (normale) rispetto alla sua popolazione di riferimento.



Altri “centili” importanti sono il “3°centile” e il “97°centile” che hanno un significato importante: i bambini che stanno al di sotto della curva del 3° centile sono decisamente “piccoli” mentre i bambini sopra al 97° centile sono decisamente alti (quelli fra il 3° e il 50° centile sono sotto la media, mentre quelli fra il 50° e il 97° centile sono sopra la media).
Quando si misura un bambino bisogna tenere sempre conto delle caratteristiche dei suoi genitori, che certamente lo influenzano: un bambino con figlio di genitori alti avrà più probabilità di essere alto, mentre un bambino con genitori bassi tenderà a essere anche lui basso.
E’ chiaro che ci preoccupiamo di più per un bambino basso se i suoi genitori (o fratelli e/o sorelle) sono alti, mentre la familiarità per bassa statura è già di per sé abbastanza indicativa di una variante normale della crescita (bassa statura familiare).

Esempi di bambini
Tornando ai centili, vediamo tre esempi di bambini che crescono usando le carte di crescita specifiche per la popolazione italiana.
Un bambino di 7 anni, con una statura di 109 cm, si trova al di sotto del 3° centile, per cui possiamo dire che è basso.
Un altro bambino, di 9 anni e una statura di 134 cm, si pone sul 50° centile, quindi può essere considerato nella media per la sua età e sesso.
Un bambino di 11 anni, alto 159 cm, ha una statura che si colloca al 97° centile, per cui è decisamente fra i più alti fra i suoi coetanei (ricordiamoci che le carte di crescita sono ovviamente diverse per maschi e femmine!!).



Vediamo adesso due casi particolari:
Un bambino “A” e un bambino “B”, il bambino A è più alto di B.
Con il passare degli anni, vediamo che B cresce sulla linea del 3° centile, A invece si “sposta” nel tempo dal 50° centile verso la curva del 3° centile.
Quale bambino desta più preoccupazione? A, perché la sua curva di crescita è irregolare (rallenta) e potrebbe essere affetto da una patologia, mentre B, pur se nella curva del 3° centile continua a crescere regolarmente. Il messaggio che un genitore deve ricordare è: la crescita è un fenomeno dinamico, per cui sono necessari più controlli ripetuti nel tempo se si vogliono evitare gli errori che abbiamo appena visto.



La misura
E' importante che la misura sia precisa, effettuata con strumenti ben tarati e fatta da operatori esperti.
La misurazione deve essere effettuata nella stesso momento della giornata, dato che nei bambini l'altezza varia considerevolmente dal mattino (maggiore) alla sera.

Prevedere l'altezza da grandi
L'altezza di un adulto è fortemente condizionata da fattori genetici, quindi dall'altezza dei genitori.
Conoscendo l'altezza dei genitori si può dare una indicazione dell'altezza che avrà il bambino o la bambina da grandi.



Bisogna però tenere conto che il margine di errore di queste previsioni è altissimo, anche dell'ordine di 8 cm (per eccesso e per difetto!!).
Gli inglesi, che sono i padri dell'auxologia e hanno inventato queste formule, tendono comunque a non usarle proprio perché scarsamente affidabili.
Sono tuttavia da tenere come riferimento generale.

Qui sono riportate le curve medie di crescita e velocità di crescita di maschi e femmine (50° centile):
L’andamento medio è sovrapponibile fino all’inizio della pubertà delle femmine. Le femmine crescono prima ma si arrestano prima, il picco di crescita è circa un paio di anni prima rispetto ai maschi, sia per l'altezza che per il peso.
L'altezza media finale del maschio è superiore di circa 10-12 cm rispetto alla femmina.



Il peso
Il peso è un altro aspetto molto importante.
In condizioni normali ed in linea generale, anche per la crescita in peso esistono dei “paletti” orientativi di una crescita corretta:
al 5° mese il peso alla nascita raddoppia
al 12° mese triplica
al 24° quadruplica



L'indice di massa corporea
L'indice di massa corporea (IMC), conosciuto anche come BMI (body mass index), è un parametro utile per capire se ci sono problemi legati al peso.
L'IMC è definito come peso in kg / altezza in metri al quadrato.
Questo valore dà un'idea immediata se il bambino è in una condizione di normopeso, sottopeso, sovrappeso oppure obesità.
L'IMC non tiene però conto del rapporto tra massa grassa e massa magra. Infatti, un ragazzo particolarmente muscoloso perché fa molto sport, potrebbe avere molta massa magra ed avere quindi un IMC più alto ma non essere di fatto sovrappeso.

L'obesità
L'obesità ha un sicuro impatto sulla maturazione sessuale, tante ragazzine maturano precocemente a causa dell'eccesso di peso, alcune ragazzine di 8 anni cominciano ad avere il bottone mammario (un segno di inizio di sviluppo puberale).
Questo aspetto è molto importante perché in Italia l'obesità infanto-adolescenziale (oltre che quella dell’adulto!) è un problema sempre più grave. L'Italia è il paese europeo (insieme a Spagna e Grecia) dove il problema dell'obesità ed eccesso di peso sono più rilevanti.



Questa cosa deve far riflettere. Se si considerano le regioni italiane, è ben evidente un gradiente nord-sud nella prevalenza di obesità (al nord il problema è meno grave rispetto che al sud).
La Campania ha una prevalenza di obesità ed eccesso di peso superiore al 50%, un bambino su due ha problemi di eccesso di peso.
Il problema non è l'obesità di per sé, ma le conseguenze negative per la salute che questa già determina nei bambini.

La prevalenza dell'obesità in Italia in 3° elementare
L'obesità in un bambino si definisce quando un bambino ha un IMC sopra il 97° centile, mentre il sovrappeso quando l’IMC è superiore all’80°-85° centile. Un recente studio del Centro Controllo Malattie del Ministero della Salute condotto su bambini di 3a elementare ha riportato che il 12,3% è obeso e il 24% in sovrappeso.



La tendenza nelle nazioni
In molte nazioni, ad esempio la Francia, dal 1963 fino al 2000, c'è un aumento progressivo della incidenza di eccesso di peso nei bambini.
In America i bambini con problemi di eccesso di peso sono ormai prossimi al 70%, con previsioni catastrofiche per il 2040 (quando la percentuale potrebbe avvicinarsi al 100%, sempre che non si intervenga in modo adeguato!!).
Questa crescita di prevalenza può essere contenuta mediate strategie di prevenzione primaria, secondaria, terziaria.
Nel caso specifico dell’obesità infantile si può parlare anche di una forma di prevenzione “primordiale”.
Bisogna infatti tenere presente che prima ancora di nascere il bambino è sottoposto ad un rischio nel ventre materno. Esiste una correlazione tra il peso materno e il rischio di obesità infantile. Il rischio relativo di obesità infantile di un bambino nato da madre sovrappeso o obesa è di 1.6-3, mentre è ovviamente minore se la mamma è normopeso.



Esiste anche una correlazione tra durata dell'allattamento e rischio di obesità: maggiore è la durata dell'allattamento minore è il rischio di obesità.
Esiste un terzo fattore di rischio perinatale: i bambini nati piccoli per l'età gestazionale che vengono ipernutriti dai genitori nei primi due anni di vita sono a maggior rischio di obesità.



Quanto maggiore è il recupero ponderale (catch up) tanto maggiore è il rischio.
Un altro fattore di rischio è l'aumento ponderale precoce. Se un bambino presenta un recupero ponderale prima dei 6 anni è a rischio di diventare un bambino obeso e un adulto obeso. Esiste infatti un legame molto forte tra obesità infantile e obesità adulta (circa 50%).

Cosa comporta la obesità infantile.
Dai dati raccolti dall'Istituto Auxologico Italiano emerge che nei bambini e ragazzi obesi tra i 6 e i 18 anni, sono presenti numerose alterazioni metaboliche (e non) che possono contribuire allo sviluppo di malattie dell’età adulta e ridurre conseguentemente l’aspettativa di vita.



La combinazione di alcuni di questi fattori di rischio concorre a determinare la sindrome metabolica, presente in circa il 25% dei bambini obesi italiani.

Obesità infantile nel mondo
L'obesità infantile è un problema grave in molti altri Paesi del mondo. Il Brasile ha gravi problemi di obesità, oltre a gravi problemi di denutrizione nelle aree povere del paese.
Sorprendentemente è emerso che i bambini obesi brasiliani “stanno peggio” dei bambini obesi italiani: l'incidenza della SM in Brasile nei bambini grandi obesi è del 35% contro il 24% circa di quello che registriamo in Italia.
Probabilmente noi mangiamo alimenti che sono meno dannosi per l'organismo e che comportano un rischio di sindrome metabolica più basso.
Abbiamo anche fatto uno studio comparativo tra i bambini italiani e i bambini tedeschi: emerge che i tedeschi (40%) hanno una prevalenza di SM molto più elevata della nostra. Questo probabilmente dipende dal fatto che i tedeschi mangiano tanti cibi grassi, mentre i nostri bambini diventano obesi probabilmente perché si iperalimentano di carboidrati.

Sviluppo puberale
Lo sviluppo puberale avviene attraverso degli stadi che sono stati ben descritti dalla scuola inglese di auxologia. La corretta stadiazione è importante perchè permette all’auxologo di valutare il dato crescita e peso del bambino o bambina in rapporto alla sua maturazione sessuale, avendo quindi un’idea di quanta sarà la sua crescita residua.
Anche per lo sviluppo puberale possono esserci ampie variazioni da individuo a individuo, sia nel momento di comparsa della pubertà sia nella durata delle sue differenti tappe.
Alcuni si sviluppano prima , altri dopo, pur essendo tutti perfettamente normali.
Ci sono alcune situazioni che stiamo osservando sempre più frequentemente: la prima è il telarca precoce (sviluppo mammario precoce).
Consiste nello sviluppo di un piccolo rigonfiamento mammario (anche monolaterale) attorno agli 8 anni di età.
Si parla di pubarca precoce quando si ha solo la comparsa di peli pubici e di adrenarca precoce se si ha solo la comparsa anticipata di peli ascellari.
Queste manifestazioni possono annunciare l'inizio della pubertà, ma il telarca, il pubarca e l'adrenarca isolati prematuri si verificano indipendentemente da ogni ulteriore sviluppo.
Quando queste condizioni si verificano senza nessun segno di maturazione puberale, sono generalmente benigne.
Un controllo attento di tutte queste condizioni è comnque necessario, specialmente a fronte di una vera e propria pubertà precoce (quando è presente lo sviluppo contemporaneo della crescita delle gonadi, della peluria pubica e di quella ascellare).
La presenza di menarca precoce è una condizione ben più seria che deve essere sempre per prima cosa indagata mediante la ricerca di cause organiche.

Età ossea
L'età ossea ci da una idea di quello che è il potenziale di crescita del bambino. Per capire l'età ossea viene fatta la radiografia del polso e della mano. In alcuni casi ci sono ritardi dell'accrescimeno osseo (favorevoli del punto di vista dell' accrescimento corporeo), in altri casi c'è un anticipo, che è un fattore prognostico sfavorevole per l'ulteriore accrescimento.



Come comportarsi se ci sono dei dubbi sul normale sviluppo
Per prima cosa occorre rivolgersi al pediatra di base, sarà lui a decidere se è opportuno richiedere una consulenza dello specialista della crescita, il medico auxologo.



Progetto Crescere nel mondo
Questo è un progetto in cui il Prof Sartorio crede molto, che ha comportato un enorme e pluriennale lavoro personale e di equipe, in collaborazione con Ambasciate, Istituzioni, Ospedali, Associazioni scientifiche di tutto il mondo.



La nostra società diventerà sempre più multietnica e sono sempre più numerose le famiglie italiane che hanno adottato bambini da paesi esteri.
La crescita di un bambino deve sempre essere confrontata con la carta di riferimento nazionale del Paese da cui proviene.
L’uso di carte di crescita adeguate può consentire una corretta valutazione della crescita di quel bambino e fornire informazioni corrette sulla sua normalità o meno.
Se usiamo carte di crescita non appropriate (ad esempio quelle americane o inglesi o italiane per un bambino cinese) c’è il rischio di fare errori enormi di valutazione (per cui si pensa che il bambino sia basso o magro, quando invece è perfettamente normale utilizzando gli standard corretti cinesi).
Questi errori possono comportare inutili esami fastidiosi, invasivi e costosi al bambino, che possono essere evitati grazie all’uso corretto delle carte di crescita staturale e ponderale.
Il progetto “Crescere nel mondo” (che ha recentemente ottenuto il prestigioso patrocinio del comitato EXPO 2015) raccoglie ora 424 carte di crescita di 74 differenti nazioni (incluse quelle italiane), viene distribuito gratuitamente dal Centro per i Disordini della Crescita dell’Istituto Auxologico Italiano di Milano (diretto dal prof. Alessandro Sartorio) a tutti i Centri ospedalieri ed universitari italiani che si occupano dei problemi della crescita e dello sviluppo.

Progetto “www.cresceresani.it
Abbiamo creato un gruppo di lavoro costituito da volontari, medici, dietisti, psicologi e genitori, che rispondono alle domande che ci vengono inviate. Vengono pubblicate le risposte a delle domande che possono essere di interesse collettivo.




All'interno del sito web si possono scaricare vari opuscoli e libretti informativi, in formato PDF gratuitamente.
Le notizie vengono anche diffuse tramite Facebook (crescere sani) e tramite un canale di video educativi su YouTube (http://www.youtube.com/cresceresani). Il sito è certificato dalla HON-CODE (Health on the Net Foundation), in quanto tutte le informazioni contenute nel sito sono autorevoli, corrette, non condizionate da pubblicità e nel pieno rispetto della privacy.


L'esperienza dei primi due anni di “Crescere sani “ è raccolta nel recente volume “Crescere sani: i consigli dei medici ai genitori”, scritto dal prof. Alessandro Sartorio e dalla dr.ssa Nicoletta Marazzi ed edito da Vita e Pensiero, la casa editrice dell’Università Cattolica di Milano.

I nostri obiettivi futuri sono quelli di sviluppare progetti educativi e sociali per Expo 2015. Intendiamo creare una rete territoriale con i medici pediatri del territorio, genitori e scuole.
Pensiamo anche di dare sostegno ad associazioni di volontariato e assistenza che si occupano di bambini.
Faremo formazione e assistenza pediatrica e polispecialistica nei paesi poveri, infine promuoveremo la ricerca in ambito auxologico (abbiamo istituito un premio per giovani ricercatori che si occupano dei problemi della crescita e dello sviluppo).
Chiudo il mio intervento con la citazione di una lettera che mi ha inviato il cardinale Tettamanzi:
“L'impegno per l'equità e la giustizia passa attraverso la tutela della salute e la promozione di migliori condizioni di vita per le popolazioni più povere e più svantaggiate. Ai giovani, che sono i più deboli e i più indifesi, abbiamo tutti il dovere di preparare un futuro migliore”.

Sessione Aperta Domande e Risposte:
D. Il tipo di alimentazione comporta un rischio di insorgenza di pubertà precoce?
R. La risposta non è facile. Sicuramente l'eccesso ponderale gioca un ruolo importante: una bambina obesa (e ce ne sono sempre di più!) può avere uno sviluppo puberale più precoce.
Riguardo al tipo di alimentazione la risposta è molto più complessa. La carne estrogenizzata può comportare in effetti un rischio per lo sviluppo di una pubertà precoce, così come la stessa familiarità positiva (altri membri della stessa famiglia con lo stesso problema).
Il suggerimento che posso dare è quello di cercare di informasi al massimo circa la provenienza delle carni, tenendo presente che in generale la filiera della grande distribuzione è molto ben controllata (basso rischio).
Se non si è più che sicuri della sua provenienza, personalmente eviterei la carne di cavallo di importazione da alcuni Paesi (est europa), che spesso presenta un rischio elevato di contaminazione ormonale.

D. Le chiedo, come insegnante, cosa possiamo fare effettivamente noi come operatori della scuola.
R.Nel passato abbiamo provato a fare informazione ma senza grosso riscontro, specialmente da pare della popolazione che più avrebbe bisogno di essere informata.
D.D'altra parte gli strumenti web che lei propone arrivano con difficoltà in molte famiglie. Lamento inoltre il fatto che da quando ci hanno tolto il medico scolastico è molto difficile avere un controllo medico nelle scuole. Auspico che le associazioni che si occupano della salute dell'infanzia portino avanti la richiesta di avere di nuovo il medico scolastico a scuola.
R. Sono assolutamente d'accordo: se potessi ripristinerei subito i medici scolastici. Ma c'è un altro problema ancor più grave.
Nelle grandi città mancano spesso i Pediatri di base.
Molti bambini vengono affidati al medico di medicina generale e questo non va bene anche in considerazione del fatto che questo spesso avviene in una fase (quella prepuberale) che è molto delicata per lo sviluppo. Io credo che dobbiamo renderci conto dell'importanza del trasmettere informazione con ogni mezzo, perchè è probabile che nella società del futuro ci saranno sempre meno pediatri, sempre meno controlli sanitari a scuola, etc.

D. Nell'apprendimento della corretta alimentazione che ruolo svolgono le famiglie rispetto alle mense scolastiche?
R. Direi che il ruolo fondamentale nell'alimentazione è dato dalla madre. Non si può pensare di curare un bambino in eccesso di peso se non ci sono altri membri della famiglia disposti a mettersi in discussione.
Per curare l'obesità di un bambino bisogna curare la famiglia.
La scuola è un elemento importante, ma la scuola da sola non può “curare” nessun ragazzino obeso.

D. Ho sentito parlare il prof Berrino in una conferenza in una scuola di Milano. Lui ha affermato che il consumo di latte durante la fase di sviluppo è eccessivo. Anche il consumo di carne rossa. Tutte queste acquisizioni della medicina preventiva oncologica e cardiovascolare non vengono molto applicate nelle mense scolastiche.
R. Stiamo attenti a non fare “campagne” troppo drastiche, perché altrimenti un genitore non sa più cosa dare da mangiare al proprio figlio !
Le proteine sono comunque indispensabili alla crescita staturale e fisica di un bambino, per cui è importante avere un buon equilibrio fra i nutrienti. Ricordiamo che la produzione di ormone della crescita ha assolutamente bisogno di proteine e che la massa ossea, che raggiunge il suo picco nel giovane, dipende dal corretto apporto di calcio e vitamina D (e dall'adeguata esposizione solare).
Ci sono molte popolazioni a rischio di osteoporosi precoce a causa della carenza di questi elementi.

D.Quanto è importante lo stile di vita sedentario rispetto allo stile di vita alimentare nell'insorgenza dell'obesità?
R. Questa è una domanda molto importante. Nessuno studio ha dato una risposta quantificando questi due fattori.
Di certo l'attività fisica è fondamentale per incentivare e soprattutto mantenere la perdita di peso ottenibile con un corretto regime alimentare.
Un bambino sovrappeso difficilmente fa sport perchè tra l'altro spesso viene emarginato per la sua goffaggine. Non si può pensare di vincere l'obesità senza fare un percorso integrato, che è poi quello che facciamo nel nostro istituto per le obesità più gravi dell’infanzia, adolescenza, età adulta e senile.

D. Ho visto che esiste una curva di crescita fino a 21 anni, fino a che età si cresce?
R. Esistono delle curve fino ai 21 anni, ma in genere le curve si fermano a 18 anni, in alcuni casi fino a 16 anni.
Generalmente, la crescita si arresta intorno ai 14 anni nella femmina e intorno ai 16 anni nel maschio.

D. Cosa intende per obesità “genetica”? Si tratta di una trasmissione genetica ereditaria o si eredita un “ambiente” che favorisce l'obesità.
R. Sono in gioco entrambi i fattori. È molto difficile discriminare tra due fattori che si influenzano l’un l’altro.

D. Nella normalità esiste nei bambini un meccanismo di autoregolazione per l'assunzione di alcuni principi nutritivi? Un bambino istintivamente si accorge di essere carente di un principio e cerca di sopperire istintivamente a questa carenza?
R. Meccanismi di autocontrollo di questo tipo non mi sono noti. Esistono delle condizioni patologiche in cui il bambino tende ad assumere determinate sostanze. Per esempio un bambino che va incontro ad episodi di ipoglicemia può avvertire la necessità di alimentarsi spesso con carboidrati.

D. E’ possibile che il problema del sovrappeso sia sottovalutato? Ho l'impressione che nei genitori il concetto del “bel bambino paffutello” sia ancora prevalente...
R. E’ uscito recentemente un lavoro interessante in America. Visto che i bambini in America vivono in una popolazione che ha una prevalenza elevatissima di obesi, la percezione dei genitori (spesso a loro volta obesi) di quello che sono i propri figli è distorta, per cui non si rendono neppure conto che invece esiste il problema obesità !!! E così, si ritarda la cura !!!

D. E’ possibile che il genitore che si sente inadeguato cerchi di sopperire alle sue insicurezze iperalimentando i figli?
R. Non voglio colpevolizzare i genitori. Dobbiamo fare un percorso insieme ai genitori, cercando di educarli nei confronti di una corretta alimentazione dei propri figli. È chiaro che un bambino che è in casa da solo il pomeriggio e apre la dispensa e trova 24 merendine in formato “super scorta”, magari ne mangia tante. Sarebbe diverso se in casa trovasse soltanto delle mele in frigorifero, o delle carote e insalata!
Purtroppo i ritmi frenetici della vita moderna ci portano spesso a fare la spesa sotto forma di provviste. Bisogna cercare di limitare la possibilità di accesso ad alimenti che in numero eccessivo diventano nocivi.
E' assolutamente vero che i genitori, però, devono cercare di dare per primi il buon esempio. È importante lavorare tutti insieme.

D. Nn dimentichiamoci dell'altra faccia della medaglia: l'anoressia e la bulimia sono disturbi sempre più frequenti nelle giovani.
R. E’ vero! Oggi ho voluto darvi degli spunti di riflessione. Spero che ci saranno altre occasioni di confronto in cui parlare di molte altre cose o per approfondire l'argomento. Purtroppo per fare tutto questo occorrono risorse, sia umane che economiche. Speriamo che nel futurole cose vadano in questa direzione, anche se temo che i tempi che ci aspettano non saranno molto favorevoli ai finanziamenti per la prevenzione e l’educazione delle famiglie

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